お申込内容
分院 (ありますの場合、下記分院記入欄にご記入ください)
会場
医院名
ご参加者1
ご参加者1フリガナ
ご参加者1お役職
参加者を追加する
ご参加者2
ご参加者2フリガナ
ご参加者2お役職
ご参加者3
ご参加者3フリガナ
ご参加者3お役職
ご参加者4
ご参加者4フリガナ
ご参加者4お役職
郵便番号 半角 例:221-0834
ご住所 全角で 記入例:金港町6−6
診療圏を確認しますので、正会員・DVD会員共に必ず医院の住所をご入力下さい。
電話番号 半角 例:045-440-0312
FAX番号 半角 例:045-440-0312
メールアドレス 半角
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ご連絡事項
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経営塾正会員参加費用:1人目 180,000円(税別) 2人目〜130,000円(税別)
経営塾DVD会員:180,000円(税別)
 ・第1回開催の8日以上前のキャンセル・・・全額返金
 ・第1回開催の前日〜7日前のキャンセル・・・50%返金
 ・第1回当日以降のキャンセル・・・返金はいたしかねます
※返金事務手数料および振込み手数料は、一律1,000円(税抜)とさせて頂きます。
※お申込み受付後、診療圏がかぶる医院がないか審査をさせていただきます。確認次第(2〜3営業日以内)当社より、お電話またはFAXにてご連絡をさせていただきます。当社より、確認の連絡が入りましたら、参加費用のお振込みをお願いいたします。
※DVD会員の方は「ご参加者」にお名前をご記入ください。
※お申込いただいたスタッフの都合が付かない場合、他のスタッフが参加されることはご遠慮下さい。毎回、違うスタッフが参加することもご遠慮下さい。
※院長先生(1人目)がご欠席の場合のみ、DVDおよびテキストを送らせていただきます。スタッフ様がご欠席の場合はテキスト・資料のみ送らせていただきます。
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※既に定価にて商品をご購入いただいてる方へのご返金はいたしかねます。ご了承下さい。
※本お申込フォームから申し込んでいただくことが割引条件です。お気をつけ下さい。
【分院記入欄】
分院名1
分院名1フリガナ
分院長名1
分院長名1フリガナ
分院1郵便番号 半角 例:221-0834
分院1ご住所
分院1電話番号 半角 例:045-440-0312
分院1FAX番号 半角 例:045-440-0312
分院名2
分院名2フリガナ
分院長名2
分院長名2フリガナ
分院2郵便番号 半角 例:221-0834
分院2ご住所
分院2電話番号 半角 例:045-440-0312
分院2FAX番号 半角 例:045-440-0312

※セミナー・商品等をお申込み・ご購入いただいたお客様には今後、弊社よりセミナーや他の商品のご案内を郵送でお送りさせていただく事がございます。ご了承ください。